Утверждена
Указом Президента
Российской Федерации
от 18 мая 2009 г. N 559
В отдел правового обеспечения администрации Ленинского района г.Чебоксары
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
федерального государственного служащего
Я, ______________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________________________________________________________
(место службы, занимаемая должность)
проживающий по адресу: ___________________________________________________________________
(адрес места жительства)
_________________________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. моей (моего) _________________________________________________________________________________________
(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)
_________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
--------------------------------
<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого
из несовершеннолетних детей федерального государственного служащего,
который представляет сведения.
Раздел 1. Сведения о доходах <1>
|
№
п/п |
Вид дохода |
Величина дохода 2
(руб.) |
|
1 |
2 |
3 |
|
1 |
Доход по основному месту работы |
- |
|
2 |
Доход от педагогической деятельности |
- |
|
3 |
Доход от научной деятельности |
- |
|
4 |
Доход от иной творческой деятельности |
- |
|
5 |
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях |
- |
|
6 |
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
- |
|
7 |
Иные доходы (указать вид дохода): |
- |
|
|
1) не имеет |
|
|
|
2) |
|
|
|
3) |
|
|
8 |
Итого доход за отчетный период |
- |
_________________
1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
|
№
п/п |
Вид и наименование имущества |
Вид собственности 1 |
Место нахождения (адрес) |
Площадь
(кв. м) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
Земельные участки 2: |
|
|
|
|
|
1) не имеет |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
2 |
Жилые дома: |
|
|
|
|
|
1) не имеет |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
3 |
Квартиры: |
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
4 |
Дачи: |
|
|
|
|
|
1) не имеет |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
5 |
Гаражи: |
|
|
|
|
|
1) не имеет |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
|
6 |
Иное недвижимое имущество: |
|
|
|
|
|
1) не имеет |
|
|
|
|
|
2) |
|
|
|
|
|
3) |
|
|
|
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи федерального государственного служащего, который представляет сведения.
2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
|
№
п/п |
Вид и марка транспортного средства |
Вид собственности 1 |
Место регистрации |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1 |
Автомобили легковые: |
|
|
|
|
1) не имеет |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
2 |
Автомобили грузовые: |
|
|
|
|
1) не имеет |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
3 |
Автоприцепы: |
|
|
|
|
1) не имеет |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
4 |
Мототранспортные средства: |
|
|
|
|
1) не имеет |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
5 |
Сельскохозяйственная техника: |
|
|
|
|
1) не имеет |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
6 |
Водный транспорт: |
|
|
|
|
1) не имеет |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
7 |
Воздушный транспорт: |
|
|
|
|
1) не имеет |
|
|
|
|
2) |
|
|
|
8 |
Иные транспортные средства: |
|
|
|
|
1) не имеет |
|
|
|
|
2) |
|
|
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи федерального государственного служащего, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
|
№
п/п |
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации |
Вид и валюта счета 1 |
Дата открытия счета |
Номер счета |
Остаток на счете 2 (руб.) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
не имеет |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
|
№
п/п |
Наименование и организационно-правовая форма организации 1 |
Место нахождения организации (адрес) |
Уставный капитал 2
(руб.) |
Доля участия 3 |
Основание участия 4 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
не имеет |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
|
№
п/п |
Вид ценной бумаги 1 |
Лицо, выпустившее ценную бумагу |
Номинальная величина обязательства
(руб.) |
Общее количество |
Общая стоимость 2
(руб.) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
не имеет |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе “Акции и иное участие в коммерческих организациях”.
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
|
№
п/п |
Вид имущества 2 |
Вид и сроки пользования 3 |
Основание пользования 4 |
Место нахождения (адрес) |
Площадь
(кв. м) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
не имеет |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Прочие обязательства <1>
|
№
п/п |
Содержание обязательства 2 |
Кредитор (должник)3 |
Основание возникновения 4 |
Сумма обязательства 5 (руб.) |
Условия обязательства 6 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1 |
не имеет |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«___»_________20___г. ____________________________________________________________________
(подпись федерального государственного служащего)
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.