Вх.№ _____от_____________          Главе администрации Ленинского

                                                        района г.Чебоксары

                                                        от________________________________

                                                        __________________________________

                                                        проживающего(ей)  по адресу:

                                                        __________________________________

                                                      ___________________________________                                                                                                             

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу выдать дубликат ордера (служебный ,на общежитие)  №_____________ от _________________ в замен утерянного на квартиру №__________ в доме №____________________ по ул. ______________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подпись   ____________________                            Дата_________________

Ордер получил:          дата________________________     подпись